Nom* :

Prénoms* :

Adresse* :

Date de naissance* :

Lieu de naissance* :

Téléphone* :

Email* :

Photocopie recto / verso de la carte d'identité valide ou de la carte de séjour** :

*Champs obligatoires pour vous inscrire. Tous les fichiers joints doivent être au format jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, txt ou odt

- Photocopie d'un justificatif de domicile récent (facture EDF , eau , impôts…) :

Joindre le justificatif** :

Si le nom est différent du candidat fournir aussi la carte d’identité ainsi qu’une attestation d’hébergement :

Joindre la carte d’identité** :

Joindre l'attestation d’hébergement** :

- Certificat "JDC", (ex-JAPD) (si vous avez entre 17 et 25 ans) ou à défaut, l’attestation de recensement (entre 16 et 17 ans) :

Joindre le certificat** :

- Photocopie de la carte d’identité du représentant légal si vous êtes mineur :

Joindre la carte d'identité** :

- 4 photos d’identité réglementaires + un code e-photo + Scan souhaité mais non obligatoire :

Joindre les photos** :

Saisissez votre code e-photo :

- Photocopie du permis existant (s'il y a lieu) :

Joindre la photocopie** :

- Copie du jugement référence 44, 48SI ou lettre 7 (en cas d'annulation) :

Joindre la copie** :

- Certificat médical (en cas d'annulation permis ou de véhicule emménagé) :

Joindre le certificat** :

- Attestation scolaire de sécurité routière de second niveau (ASSR 2) ou votre attestation de sécurité routière (ASR) :

Joindre l'attestation** :

- Scan d'une photo d’identité réglementaire au format JPG :

Joindre la photo** :

- Certificat médical de moins de 6 mois (à télécharger ci-dessous) et à viser par votre médecin :

Joindre le certificat visé par votre médecin** :

- Timbres fiscaux 108€ (ticket avec codes) :

Code du droit d'insription à l'examen (38,00 €) :

Code de délivrance (70,00 €) :

**La taille des fichiers doit être inférieure à 2 Mo.

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